日期:_________年______月______日
调解员:(签字) 调解员:(签字)
被调解人:(签字) 被调解人:(签字)
申请人:(签字) 申请人:(签字)
本协议书依据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规,由调解员主持,经双方当事人自愿协商,就纠纷的解决达成一致如下:
一、纠纷背景及基本事实:
纠纷发生的时间、地点及相关情况:
纠纷的主要事实及争议焦点:
双方当事人提出的诉求及要求:
二、调解的结果:
调解的基本原则:公正、合法、自愿、自主、诚信原则。
调解的具体内容:
(1)_______________(填写调解的具体内容);
(2)_______________(填写调解的具体内容);
(3)_______________(填写调解的具体内容)。
对于纠纷的解决方式:
(1)_______________(填写具体的解决方式);
(2)_______________(填写具体的解决方式);
(3)_______________(填写具体的解决方式)。
对于调解结果的确认:
(1)双方当事人对调解结果表示认可,并愿意遵守;
(2)双方当事人对调解结果有异议,但均愿意尊重调解员的决定;
(3)双方当事人对调解结果不满意,但愿意接受并执行。
调解的约定事项:
(1)_______________(填写约定的具体事项);
(2)_______________(填写约定的具体事项);
(3)_______________(填写约定的具体事项)。
三、调解的效力和执行:
本协议经双方当事人签字确认后生效,具有法律效力。
双方当事人应当遵守本协议的约定,如有违反,承担相应的法律责任。
如有需要,双方当事人可以根据情况对本协议进行补充、修改或解除,但应当经双方当事人协商一致,并书面确认。
如双方当事人对本协议内容有异议,可向人民法院起诉解决。
双方当事人签字确认:
被调解人签字:_____________ 申请人签字:_____________
调解员签字:_____________
本协议正本一式_____份,双方各持_____份,自双方签字之日起生效。
注:此为人民调解协议书的表格范本,具体内容可根据纠纷的性质和双方当事人的意愿进行调整。