人民调解协议书表格范本

日期：_________年______月______日

调解员：（签字） 调解员：（签字）

被调解人：（签字） 被调解人：（签字）

申请人：（签字） 申请人：（签字）

本协议书依据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规，由调解员主持，经双方当事人自愿协商，就纠纷的解决达成一致如下：

一、纠纷背景及基本事实：

1. 纠纷发生的时间、地点及相关情况：

2. 纠纷的主要事实及争议焦点：

3. 双方当事人提出的诉求及要求：

二、调解的结果：

1. 调解的基本原则：公正、合法、自愿、自主、诚信原则。

2. 调解的具体内容：

   • (1)_______________（填写调解的具体内容）；

   • (2)_______________（填写调解的具体内容）；

   • (3)_______________（填写调解的具体内容）。

3. 对于纠纷的解决方式：

   • (1)_______________（填写具体的解决方式）；

   • (2)_______________（填写具体的解决方式）；

   • (3)_______________（填写具体的解决方式）。

4. 对于调解结果的确认：

   • (1)双方当事人对调解结果表示认可，并愿意遵守；

   • (2)双方当事人对调解结果有异议，但均愿意尊重调解员的决定；

   • (3)双方当事人对调解结果不满意，但愿意接受并执行。

5. 调解的约定事项：

   • (1)_______________（填写约定的具体事项）；

   • (2)_______________（填写约定的具体事项）；

   • (3)_______________（填写约定的具体事项）。

三、调解的效力和执行：

1. 本协议经双方当事人签字确认后生效，具有法律效力。

2. 双方当事人应当遵守本协议的约定，如有违反，承担相应的法律责任。

3. 如有需要，双方当事人可以根据情况对本协议进行补充、修改或解除，但应当经双方当事人协商一致，并书面确认。

4. 如双方当事人对本协议内容有异议，可向人民法院起诉解决。

双方当事人签字确认：

被调解人签字：_____________ 申请人签字：_____________

调解员签字：_____________

本协议正本一式_____份，双方各持_____份，自双方签字之日起生效。

注：此为人民调解协议书的表格范本，具体内容可根据纠纷的性质和双方当事人的意愿进行调整。